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Lic. Laura Ciuca - Contáctese
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Trastornos de Ansiedad I
La ansiedad es una forma de energía vital. Es condición sine qua non para la
supervivencia del individuo y de la especie. Y la supervivencia implica
cambios, adecuaciones a todo tipo de condiciones o situaciones, sean
previsibles o inesperadas. La posibilidad de adaptarnos a lo nuevo está
asegurada por la evaluación automática y permanente de la experiencia
almacenada en la memoria (cognitiva o emocional) y el estimulo actual. Se
comparan los datos, si hay coincidencia se sigue sin cambios, si los datos
presentan alguna asimetría o elemento discordante se revisan y se hacen los
ajustes necesarios. Todo esto en tiempos casi imperceptibles. La razón
última es mantener la homeostasis o equilibrio de nuestro organismo a través
de microregulaciones constantes.
La ansiedad o el estrés, son normales, inherentes al individuo. Son
adaptativos y funcionales. Sin una cuota de ansiedad los sistemas biológicos
no podrían vivir, aprender, reproducirse, proyectarse en el futuro. Sin esa
cuota de ansiedad sería imposible sorprendernos, enamorarnos, enojarnos; la
vida carecería de interés, valor, sabor.
Dijimos que permanentemente comparamos situaciones pasadas con las presentes
o proyectamos, en base a la experiencia almacenada, situaciones futuras.
Cuando el cerebro percibe un estímulo que valora como amenaza, se dispara de
manera refleja una cadena de cambios fisiológicos, cognitivos y conductuales
que preparan al sujeto para estas circunstancias: defensa, ataque o huida.
Los músculos se tensan, el ritmo cardíaco y respiratorio se aceleran, la
mente se vuelve más alerta para poder reaccionar con mayor rapidez. En ese
momento tomamos rápidamente la decisión de escapar o enfrentar. Este proceso
se denomina respuesta de ansiedad - estrés. El estrés, la ansiedad, es una
respuesta adaptativa, asertiva (adecuada) o no, que prepara al cuerpo para
la emergencia. Pasado el momento, el organismo vuelve, en la mayoría de los
casos, a su estado inicial, basal.
Estos cambios requieren un esfuerzo importante tanto para las respuestas
como para el repliegue a las condiciones iniciales, ya sea en lo emocional
(sentimientos) o en lo cognitivo (sistema de creencias). Si estas
condiciones persisten pueden dejar secuelas fisiológicas.
De acuerdo a los recursos de que disponga el individuo, los cambios van a
ser benignos o no. El individuo debe poder adaptarse y acomodarse a los
cambios con flexibilidad y creatividad, intelectual, emocional y conductual.
Cuanto más estructurado sea el individuo, rígido o poco predispuesto a los
cambios, mayor va a ser el impacto traumático, mayor el gasto de energía
empleada y mayor la posibilidad de enfermar y adquirir un Trastorno de
Ansiedad.
Si el individuo vive en estado de elevada y permanente inquietud sin motivo
u objeto real estresante (para un observador), si tiene un permanente
malestar o tensión, si lo habitual le implica gran esfuerzo físico o mental
y percibe todo como amenazante, si se siente sobresaltado, irascible o
angustiado podemos considerar que la ansiedad es patológica.
El elevado monto de ansiedad y la cualidad del malestar que provoca es
indicador de patología.
Dijimos que después de responder al estimulo el organismo vuelve a su estado
basal, si esto no ocurre es indicador de patología lo mismo que la
cronicidad del estado ansioso elevado.
Es de esperar que después de un hecho conmovedor se esté por unas horas o
días (según la magnitud y el significado que se le de) tensionado,
sobreexcitado, con pesadillas, flashbacks o por lo menos preocupado e
inquieto. Ahora ¿por qué algunas personas pueden adaptares a ese tipo de
situación y otras no y enferman? Seguramente las primeras dispusieron de los
recursos de adaptabilidad, flexibilidad, contención familiar y social, o
encontraron una explicación aceptable a la situación.
El concepto de resiliencia es tomado de la física y alude a la capacidad de
los metales de volver a su estado inicial después de un impacto. Aplicado a
los seres humanos implica la capacidad de encontrar, en la adversidad, los
recursos necesarios para resolver la situación en cuestión y salir
fortalecidos.
El cerebro humano, como todo nuestro organismo, trata de mantener su
homeostasis, su equilibrio, funcionando entre determinados parámetros o
umbrales de tolerancia. Si los estímulos que nos rodean están por debajo de
estos umbrales y no son muy frecuentes, nuestro cerebro no los percibe. Si
los estímulos son violentos, o repetitivos, y superan estos umbrales,
sobrepasan la posibilidad de procesamiento cerebral y producen un bloqueo o
una disfunción (trastorno) que puede llevar a una paralización ante un hecho
percibido como amenazante, fallando las opciones de lucha o huida.
Las inscripciones o huellas mnésicas son pasibles de procesamiento, de
incorporarse de manera lógica y ordenada a la cadena de
experiencias/aprendizajes denominada memoria, sólo si están dentro de los
limites siguientes: estímulos bajos y repetitivos o estímulos moderados a
fuertes pero enmarcados entre rangos o umbrales tolerables. El nivel de
tolerancia a los estímulos, tanto internos como externos, es intrínseco y
varia de un individuo a otro.
Nixon, en 1982, describió la "Curva de la Función Humana" donde muestra la
relación entre la activación biológica y la capacidad adaptativa. Plantea
que la respuesta elegida debe ser acorde al estímulo y a los parámetros
fisiológicos, debe ser asertiva y entrar en consonancia con los cambios
fisiológicos. Esto almacenado como una experiencia positiva, estimulante,
puede optimizar futuras respuestas. Si los estímulos sobrepasan la curva
normal o no hay relación entre el estímulo y la respuesta o reacción
fisiológica, esto es, cuando se sobrepasa el punto optimo de la curva
rendimiento-activación, comienza el descenso hasta que el "fracaso
adaptativo" termina colapsando el sistema biológico.
Al respecto Cía refiere: "Durante el periodo de descenso del rendimiento,
que puede durar desde varios meses a dos años, todos los individuos
presentan un perfil de respuesta similar al obtenido en las neurosis
experimentales pavlovianas. El sujeto tiende a estar ansioso, irritable e
insomne, con alteraciones del humor, disminución del rendimiento psicofísico
y del apetito y con sensación de cansancio desde la mañana. Este estado
implica una mayor vulnerabilidad ante nuevos agentes estresantes, que se
objetiva en diferentes parámetros biológicos reveladores de la falta de
modulación cortical (hipercotisolismo con hiperglucemia, hiperlipidemia,
hiperuricemia, hipercoagulabilidad, hipertensión arterial y retención
hídrica). Esta vulnerabilidad es bien conocida por los clínicos y por los
investigadores de laboratorio"1.
En el mismo sentido un modelo de experimentación, kindling, muestra cómo se
modifica el umbral convulsivo en animales de laboratorio: se aplican
pequeñas descargas eléctricas subumbrales de forma periódica y repetida que
terminan generando una respuesta convulsiva frente a un estimulo (descarga)
que antes no producía una convulsión. Este hacho pone de manifiesto una
serie de cambios neurobiológicos subyacentes que, tal como sucede en el
condicionamiento clásico, modifica la respuesta. Si el experimento se
prolonga puede ocurrir que el animal desarrolle un síndrome epileptoide, o
sea que las convulsiones ya no dependan de un estimulo sino que devengan
espontáneamente. Esto indica que la acumulación de cantidades de tensión,
ansiedad, estrés, o cualquier estimulo, provoca cambios cualitativos en la
neurobiología cerebral.
Los trastornos de ansiedad, o el tipo de trastorno de ansiedad que va
desarrollar un individuo depende de numerosos factores: genéticos
(vulnerabilidad trasmitida o heredada), biológicos (disfunciones por falta o
exceso en la neurotransmisión), familiares (modelado) y sociales (eventos
adversos).
La expresión de los trastornos de ansiedad va a involucrar, según el Modelo
Tripartito de la Ansiedad de Lang, respuestas en tres sistemas:
comportamental, fisiológico y verbal o cognitivo (Lang 1985). Si bien los
tres sistemas están implicados en todos los trastornos de ansiedad, uno de
ellos siempre va a cobrar mayor relevancia que los dos restantes,
erigiéndose en indicador o posibilitando el diagnóstico diferencial.
- Ataque de Pánico sin Agorafobia
- Ataque de Pánico con Agorafobia
- Agorafobia sin historia de Ataque de Pánico
- Fobia especifica
- Fobia social o trastorno de ansiedad social
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Trastorno por estrés postraumático
- Trastorno por estrés agudo
- Trastorno de ansiedad generalizada
- Trastorno de ansiedad debido a enfermedad medica
- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
- Trastorno de ansiedad no especificado
Para este trabajo vamos a describir el Ataque de Pánico, el Trastorno de
Ansiedad Social, el Trastorno de Ansiedad Generalizada y el Trastorno por
Estrés Postraumático.
En el DSM IV, dentro del capitulo Trastornos de Ansiedad, el Ataque de
Pánico figura con el título de Trastorno de Angustia. Pero, si bien son
usados casi como sinónimos, el concepto de ansiedad remite a "un estado de
malestar psicofísico caracterizado por una sensación de inquietud,
intranquilidad, inseguridad o desasosiego ante lo que se vivencia como una
amenaza inminente y de causa indefinida", en tanto el concepto de angustia
remite a "constricción, sofocación, estrechez u opresión, y se refiere
indudablemente a la sensación de opresión precordial y epigástrica con el
desasosiego que la caracteriza. La angustia es una manifestación emocional
caracterizada por un temor a lo desconocido o a lo amenazante"2.
Como podemos ver, la angustia remite más a sensaciones neurovegetativas o
somáticas en donde está implicado el Sistema Nervioso Vegetativo, y
justamente el pánico involucra primariamente al componente fisiológico de
manera más aguda y violenta que al comportamental o al cognitivo, si lo
evaluamos de acuerdo al Sistema Tripartito de Lang.
Una crisis o ataque de pánico consiste, según los criterios del DSM IV, en
la aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos acompañados de
cuatro o más de los siguientes síntomas que se inician bruscamente y
alcanzan su máxima expresión dentro de los primeros diez minutos:
Palpitaciones o taquicardia
Sudoración
Temblores o sacudidas
Sensación de ahogo
Sensación de atragantamiento
Opresión o malestar torácico
Nauseas o molestias abdominales
Inestabilidad, mareo o sensación de desmayo
Parestesias
Escalofríos o sofocación
Síntomas cognitivos:
Desrealización o despersonalización
Miedo a volverse loco o descontrolarse
Miedo a morir
Es notable la prevalencia de los signos fisiológicos y somáticos sobre los
cognitivos.
Las palpitaciones, taquicardia, la hiperventilación, la sensación de ahogo,
la sensación de pérdida del control del cuerpo y del mundo
(despersonalización y desrealización), la sensación de muerte inminente, son
tan francas, tan intensas, que el individuo tiene casi la certeza de que
algo grave le está pasando, como tener un infarto o volverse loco. El primer
profesional que consulta es el cardiólogo o el médico clínico. Esto las más
de las veces hace que el ataque de pánico demore en ser diagnosticado.
El DSM IV exige para que haya Ataque de Pánico la presencia de ataques de
pánico recurrentes e inesperados, y que al menos una de las crisis halla
sido seguida durante un mes (o más) de uno (o más) de los siguientes
síntomas:
Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.
Preocupación por las consecuencias o implicancias de la crisis.
Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
Los ataques de pánico no responden a los efectos fisiológicos de una
sustancia o a una enfermedad, no pueden explicarse mejor por otro trastorno
mental y pueden ocurrir con o sin Agorafobia. (Criterios C y D).
En los Trastornos de Ansiedad los pacientes tienen miedos o preocupaciones
relacionados a temas variados y situaciones futuras. El contenido del miedo
es un indicador importante del tipo de padecimiento (además de los síntomas
fisiológicos, cognitivos o conductuales).
¿A qué le tiene miedo el individuo que ha sufrido un ataque de pánico?
Básicamente a que éste se repita. Es muy frecuente en las consultas que los
pacientes digan "tengo miedo a que me pase otra vez". Esto es conocido como
miedo al miedo o ansiedad anticipatoria.
Después de la primera crisis de pánico el paciente queda preocupado por la
posibilidad de aparición de nuevos ataques, lo que genera un estado de
ansiedad permanente o crónico y la necesidad de un monitoreo continuo de sus
sensaciones internas. De alguna manera esto funciona como un principio
autoimpelente para gatillar nuevas crisis, tanto por el estrés que genera
como por la hipersensibilidad adquirida. El contenido del miedo puede
extrapolarse y tomar forma verbal o ideativa de "tengo miedo a que me pase
de nuevo y no haya quien que me ayude" o "tengo miedo a que me pase de nuevo
y no me pueda escapar de ahí". El individuo comienza a necesitar la compañía
de alguien confiable y protector que provea la sensación de reaseguro: "voy
si me acompañas" o "solo no voy".
Quienes padecieron ataques de pánico en su gran mayoría (95%) evitan el
lugar donde sucedió el primer ataque, luego evitan los lugares que remiten a
situaciones parecidas y finalmente todos los lugares donde escaparse, huir,
no poder ser ayudados o no poder tener la situación bajo control se vuelve
dificultosa. El monitoreo permanente (atención selectiva) de situaciones o
lugares considerados amenazantes además de ser muy estresante induce a que
el individuo los evite sistemáticamente. Esta conducta es conocida como
evitación fóbica.
La Agorafobia definida como miedo a sentirse solo, desamparado, sin escape e
imposibilitado de recibir asistencia en caso de tener una crisis tiene una
tasa altísima de comorbilidad con el Ataque de Pánico. Esto limita la
actividad social, laboral y familiar del individuo y de sus allegados -que
deben cuidarlo-. Cada salida se torna un padecimiento, lo que lleva a
restringir cada vez más el perímetro de movilización. Es usual la
verbalización de la sensación de aprensión a los ascensores, a viajar en
subte o en avión, a estar en lugares pequeños y cerrados, hacia los lugares
semiabiertos en donde huir se hace difícil (de hecho se ubican lo más
cercano a alguna salida), hacia lugares con muchedumbre, etcétera. Ahora, no
necesariamente el estimulo adversivo debe estar presente sino que la simple
evocación de una situación temida puede provocar la sintomatología típica de
este trastorno. La recursividad discursiva es un fenómeno en donde el plano
imaginario y el real se nivelan. No hace falta que el estimulo aparezca en
el campo visual del paciente para que éste lo experimente como si lo
estuviera realmente. Una paciente que tenía ataques de pánico necesitaba
viajar en avión y esto le provocaba un intenso malestar, refería terror a
subirse a un avión -lo mismo que a subir a ascensores herméticos-, no
soportaba siquiera la idea de estar "envasada" en estos lugares. Se propuso,
como terapia de desensibilización, la exposición gradual: tuvo que
imaginarse en un momento determinado pasando por la "manga" que lleva al
interior del avión, la simple idea de pasar por ahí le provocó una reacción
muy violenta, repetía "no, por ahí no voy a subir, ni loca", comenzó a
gesticular, a ruborizarse y a tirarse hacía atrás con la silla. Había
anulado el contexto real, el consultorio, y la manifestación era cómo si
hubiese estado en ése momento en el avión.
Factores facilitadotes y latencia
Antes de la aparición de la primera crisis de pánico se infiere que hubo una
serie de factores y eventos estresantes que fueron estimulando crónicamente
el sistema nervioso simpático creando cierta vulnerabilidad para que se
gatille el ataque (aun cuando entre esos eventos y la crisis medie un
tiempo).
Haciendo un paralelo con el fenómeno kindling, los ataques de pánico no
aparecen necesariamente desencadenados por algún factor objetivo sino que,
después de las primeras crisis se vuelven espontáneos, autónomos. La
hipótesis es que el sistema de alarma, o sea el sistema nervioso vegetativo,
está hipersensible y produce descargas de noradrenalina y de adrenalina que
desencadenarían la crisis o la alarma. Dentro de este sistema, el encargado
de la respuesta de alarma es el sistema nervioso simpático. Ante una amenaza
real el sistema de alarma se activa produciendo los síntomas mencionados. En
el caso de una crisis de pánico, la respuesta de alarma puede gatillarse de
forma espontánea, como falsa alarma, y la respuesta es semejante a la de la
amenaza verdadera, tal como se vio en la paciente del ejemplo anterior.
La edad de inicio de estas crisis es generalmente entre los 25 y 30 años,
con una prevalencia de cuatro mujeres a tres hombres. Se estima que uno de
cada diez individuos ha tenido una crisis de pánico aislada, que uno de cada
treinta padece este trastorno con curso crónico y fluctuante, que los
ataques de pánico conllevan en un 95% Agorafobia, que puede remitir de forma
espontánea y aparecer después de meses o años, y su curso es crónico y
fluctuante.
Por comorbilidad se entiende la concurrencia de dos o más trastornos en el
mismo individuo.
El Ataque de Pánico puede tener las siguientes comorbilidades:
Depresión mayor 33%
Agorafobia 80 - 90%
Fobia social 28%
TOC 15%
Trastorno de personalidad 40%
Personalidad evitativa 20%
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