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Por Lic. Laura Ciuca - Contáctese con Nosotros
Trastornos de Ansiedad II
Trastorno de Ansiedad Social o Fobia Social
El reconocimiento de la Fobia Social como categoría diagnóstica
se hizo por primera vez en 1980 con su inclusión en la tercera
edición del DSM III.
El Trastorno de Ansiedad Social, TAS, es el desorden de ansiedad
que más prevalencia tiene en la poblacion4. Una de cada ocho
personas lo padece. Habitualmente se manifiesta en la infancia
tardía o en la adolescencia, cuando la interacción social es más
acentuada. Puede tener como antecedente la ansiedad de
separación infantil que, si bien no es prodrómico, puede ser un
factor de riesgo o indicador.
El DSM IV menciona como característica esencial el miedo
persistente y acusado a situaciones o actuaciones en público que
resulten embarazosas. Lo que más teme una persona que padece
este trastorno es ser criticado negativamente por los demás. De
esta forma, cualquier exposición frente a un público como hablar
(el más temido), comer, dar un examen oral, ir a una entrevista
laboral o entablar una charla con una persona desconocida,
resulta extremadamente ansiógeno disparando una serie de
síntomas fisiológicos, cognitivos y comportamentales. Muchas
veces sólo imaginar la posibilidad de tener que enfrentar una
situación temida gatilla la respuesta de alarma. La preocupación
excesiva por el desempeño en una situación futura es conocida
como ansiedad anticipatoria o miedo al miedo, como lo hemos
mencionado anteriormente.
No saber que decir, que hacer, como desempeñarse, temor a decir
algo que no sea inteligente, divertido o acertado. Temor "al
papelón".
Taquicardia, temblores, sudoración, ruborización, sensación de
ahogo, malestar abdominal, incremento de la tensión muscular,
cambio en el tono de voz y tensión en las cuerdas vocales.
Evitación de las situaciones sociales temidas.
Los síntomas pueden aparecer bajo la forma de un ataque de
pánico situacional. Un paciente llega a la consulta derivado por
el cardiólogo y dice: "mire, yo fui al médico para que me
medique, no sé, que me dé algo. Yo creo que me voy a morir de un
infarto... aparte no puedo dormir, me despierto y pienso y digo
¿y si se me olvidan las palabras, y si me quedo en blanco? No
sé... la otra vez me pasó lo mismo, pero ahora es como que me
estoy preparando para lo peor... y cuando lo pienso me pongo mal
y pienso que me va a dar un infarto. Mire, ve? (extiende las
manos). Ya las manos las tengo transpiradas y me tiemblan de
solo pensar. A parte me pongo colorado y yo ya sé que me voy a
poner colorado y me cambia la voz y esto hace que me ponga más
colorado. No sé, necesito algo para no pensar más, para
calmarme. Es que me juego la vida y tiene que salir bien. Están
ahí los jefes y yo voy a hablar. Me juego la vida, es mi futuro.
Aparte no puedo zafar más... pensé en enfermarme, no sé, en
inventar algo pero no se puede vivir así. No puedo zafar más. El
tema es que no puedo preparar lo que voy a decir porque ya me
pongo nervioso. Fui al médico porque ayer casi me muero, creí
que me iba a morir: me empezó a latir el corazón mal, como que
se me salía, y me asusté, creí que me iba a morir, estaba
temblando. Era como si me moría de frío, así temblaba. En
realidad me quería escapar, quería salirme de mí, quería salir
corriendo. Así no llego, me voy a volver loco o me voy a morir
de un infarto. No sé, necesito una pastilla, algo..."
Este paciente de 30 años tenía que dar una charla ante sus
compañeros y sus jefes en un mes. El temor a ser criticado y la
idea de que sus síntomas se noten (rubor, temblor, sudoración,
taquicardia, cambio de voz), de bloquearse, creer que va a morir
o va a volverse loco (síntomas cognitivos) provocan un
incremento desmedido de la ansiedad (ansiedad anticipatoria).
También el anticiparse a la situación temida ("me despierto y
pienso, yo ya sé que me va a pasar") hace que la persona esté
tensionada, alerta, con permanente estrés (hiperactivación o
arousal) sin que el estimulo esté presente (falsa alarma). El
componente comportamental definitorio de la Fobia Social es la
evitación fóbica y es notorio el esfuerzo de este paciente por
evitar el afrontamiento de esa situación, exponerse ("no puedo
zafar más"). El temor característico del que padeció una crisis
de pánico, el miedo que vuelva a pasarle de nuevo ("la otra vez
me pasó lo mismo"). El paciente en el momento de la consulta o
en el momento de pensar en el estímulo adversivo (hablar en
público) está vivenciando el futuro (la charla que va a dar)
como si fuera en el aquí y ahorra, lo que provocó que se gatille
la crisis de pánico (ataque de pánico situacional) el día
anterior de la consulta ("ayer casi me muero..."). La evaluación
desmesurada de la situación y sus consecuencias ("me juego la
vida") hace que los síntomas cognitivos y fisiológicos se
exacerben y es otra característica de los Trastornos de
Ansiedad.
Un elemento que diferencia el Ataque de Pánico de la Fobia
Social, como acabamos de ver en el ejemplo anterior, involucra
el componente cognitivo. La situación (estímulo) desencadenante
de los síntomas es indicadora para hacer el diagnostico
diferencial. La persona que padece TAS teme la exposición en
público, cómo los demás juzgarán de su desempeño, el miedo al
"papelón", a hacer el ridículo, o que los síntomas (ruborización,
temblor, sudoración etc.) sean visibles. Quien padece Ataque de
Pánico teme que volver a tener una crisis y que en esa situación
nadie lo pueda socorrer o no pueda huir de ella. El primero es
el miedo ante la posibilidad de ser evaluado negativamente o
tener un mal desempeño. El segundo es el miedo ante la
posibilidad de quedar desamparado en caso de tener una crisis.
Otro elemento que diferencia el Trastorno de Ansiedad Social del
Ataque de Pánico es la presencia / ausencia de un estimulo
desencadenante. En el primer caso (TAS) se necesita un estimulo
real o evocado (falsa alarma) para que se dispare la respuesta
de alarma (o falsa alarma). En el segundo (AP) la crisis se
puede gatillar espontáneamente, sin estimulo.
Para contrarrestar los síntomas muchos pacientes suelen, antes
de enfrentar una situación ansiógena, recurrir a la ingesta de
bebidas alcohólicas o consumo de ansiolíticos o drogas lo cual
explica la alta comorbilidad con el alcoholismo y abuso de
sustancias.
El TAS se presenta en dos formas: una no generalizada y otra
generalizada.
Los temores están circunscriptos a ciertas situaciones de
desempeño social como hablar o estar frente al público. Temor a
que los síntomas de ruborización, sudoración o temblor se noten,
aumentando el sentimiento de vergüenza o malestar.
Prácticamente abarca todas las áreas de desempeño social. Hablar
o contestar cosas simples, salir de compras, cruzar la calle,
etcétera.
Lo que diferencia la ansiedad normal que cada uno experimenta
ante un estimulo como por ejemplo hablar en público o ir a una
entrevista laboral, de la ansiedad patológica propia del TAS es
lo invalidante. La calidad de vida en su totalidad se ve
alterada. Esta persona no puede afrontar la situación o si
permanece en ella casi inevitablemente presenta los síntomas
descriptos o llega a una crisis de pánico. También, para que se
considere trastorno tiene que interferir en la actividad social,
laboral y familiar de manera notoria. Las conductas evitativas
tornan invalidante la vida del individuo restringiendo cada vez
más los espacios y actividades de desempeño, tal como hemos
visto que pasa en el Ataque de Pánico. La evitación fóbica, el
estado de hiperalerta permanente y la atención selectiva para
detectar situaciones u objetos temidos tienen distintas
consecuencias: el individuo no puede concentrarse en otras
actividades, presenta bajo rendimiento académico y hasta puede
llegar a abandonar los estudios, el desarrollo profesional,
interpersonal y social es pobre y limitado, hay una notoria
dependencia afectiva como conducta de reaseguro, dependencia
financiera y la posibilidad de formar una pareja se ve
disminuida.
El curso de la enfermedad tiende a ser crónico y no remite
espontáneamente. Los estudios muestran que hay una
predisposición innata en los individuos con TAS que los hace más
vulnerables a desarrollar este trastorno. Los factores sociales
y el modelado familiar contribuyen en gran medida. La
neurobiología de esta enfermedad muestra que la función
serotonérgica tiene un papel importante en la etiología de este
trastorno.
Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o
actuaciones en publico en las que el sujeto se ve expuesto a
personas que no pertenecen al habito familiar o a la posible
evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de
un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sean humillantes o
embarazosos. Nota: en los niños es necesario haber demostrado
que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus
familiares son normales y han existido siempre, y que la
ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su
misma edad y no solo en cualquier interpelación con un adulto.
La exposición a situaciones sociales temidas provoca casi
inevitablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede
tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o
menos relacionada con una situación. Nota: en los niños la
ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o
retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no
pertenecen al marco familiar.
El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.
Nota: en los niños puede faltar este reconocimiento.
Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se
evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el
malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o
actuación(es) en publico temida(s) interfieren acusadamente con
la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o
académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente
significativo.
En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro
sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.
El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los
efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo:
drogas, fármacos) o de una enfermedad medica y no pueden
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (por
ejemplo: trastorno de angustia con o sin Agorafobia, trastorno
de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un
trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de
la personalidad).
Si hay una enfermedad medica u otro trastorno mental, el temor
descrito no se relaciona con estos procesos (por ejemplo: el
miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la
enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas
alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia
nerviosa).
Especificar:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de
las situaciones sociales (considerar también el diagnostico
adicional de Trastorno de Personalidad por evitación).
Como ya lo dijimos, el TAS viene asociado con el abuso de
alcohol y el consumo de sustancias o medicamentos ansiolíticos,
con la Depresión, con el Trastorno de Personalidad por
evitación, con Fobias específicas, con el Ataque de Pánico y con
el Trastorno de ansiedad de separación.
Por Lic. Laura Ciuca
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