Por Lic. Laura Ciuca  - Contáctese con Nosotros______________________

Trastornos de Ansiedad IV

Trastorno por Estrés Postraumático

El concepto clave en este trastorno es el de trauma. Sin un trauma no puede haber Trastorno por Estrés Agudo, TEA, o Trastorno por Estrés Postraumático, TEPT.

Sin embargo se necesitan varias condiciones para que esto ocurra: en primer lugar el trauma debe ser real, debe haber ocurrido auténticamente y no haber sido fantaseado, imaginado o presupuesto por la persona. Esto es un índice para hacer un diagnostico diferencial y separarlo de algún síntoma psicótico, de una Depresión Mayor, del Trastorno Obsesivo Compulsivo en el que, además de las imágenes o pensamientos intrusivos, el sujeto vive bajo permanente stress en su lucha por cumplir con los rituales para no producir un hecho catastrófico, del TAG donde las preocupaciones son egosintónicas y autogeneradas (no se imponen intrusivamente) y la temática es más cotidiana.

Como conceptualización, el DSM IV subraya la presencia de trastornos emocionales en un sujeto, producto de la exposición a eventos de naturaleza grave o catastrófica. El sujeto tuvo que haber estado presente, expuesto, o, como mínimo, "le tuvieron que haber contado" sobre acontecimientos caracterizados por muerte o por amenazas para su integridad física o la de los demás", otros que deben ser importantes, significativos para el individuo. No es lo mismo si a una madre le cuentan cómo torturaron a su hijo desaparecido, que alguien cuente lo mismo en una clase de historia sobre las víctimas del Proceso. No es lo mismo que secuestren un familiar y que expliquen qué le van a hacer si no se paga el rescate a enterarse por la TV sobre otro secuestro más.

Desde luego el bombardeo constante con imágenes violentas durante muchos días seguidos va a repercutir en la vida afectiva y conductual (kindling). Este tipo de exposición es la que Terr denominó Eventos Traumáticos de Tipo II. Es el caso de la hija de 8 años de una paciente que, viviendo en una provincia del sur argentino, mira el noticiero todas las noches y se "empapa" de imágenes violentas como la del corte de la avenida 9 de Julio en Buenos Aires donde un piquetero golpeó en la cabeza a un taxista que quería pasar por allí. Esa misma noche la niña tuvo pesadillas y bien temprano pidió, muy angustiada, llorando, hablar con el padre para saber si "él estaba bien y los animalitos del jardín zoológico". Estas manifestaciones de llanto y la angustia siguieron por varios días. Lo bueno de este caso es que la niña pudo poner en palabras sus temores y que, del otro lado, se encontró la forma de tranquilizarla, contenerla. Más adelante veremos porqué el contexto familiar y el dispositivo social son tan importantes para desarrollar o para poder superar un Trastorno por Estrés Postraumático, TEPT o un Trastorno por Estrés Agudo, TEA. También es importante saber que para un niño pequeño cualquier cuento o información que reciba es o puede ser tomado como real, no así para un adulto.

Según la magnitud del trauma y como lo percibió el sujeto, según la evaluación que hizo del hecho y las implicancias que tiene sobre su vida afectiva, social, intelectual (impacto), según los factores mencionados anteriormente y la motivación que tenga para recuperarse va a depender que la persona desarrolle un Trastorno por Estrés o no. La evaluación del trauma y sus implicancias son siempre subjetivas y es por esto que una misma situación traumática es vivida por algunos individuos con mucha conmoción y por otros con menos.

Una paciente perteneciente a una colectividad oriental acude a la consulta con un cuadro de Trastorno por Estrés Postraumático. Dos años antes de la consulta se había suicidado en su casa la mama de su esposo. Siempre vivieron juntos. Quien la encuentra ahorcada es el esposo que, al gritar, hace que la paciente acuda al lugar y se encuentre con el impactante cuadro. Al otro día aparecen los síntomas que siguieron hasta el momento de la consulta.

En un cierto momento del relato de la paciente surge la frase "alguien la ayudo a hacer esto", lo que permitiría pensar que ya no se trataba de un suicidio sino de un homicidio o un caso de eutanasia. Al indagar la respuesta es "probablemente el marido de la fallecida" que estaba muerto, dicho que haría pensar en algún cuadro psicótico, delirante y hacer un diagnóstico diferencial. Pero, preguntando más, la paciente refiere que para la cultura oriental cuando se trataba de suicidio alguien ayuda a la persona para que pueda realizar el acto. Se refería a alguien internalizdo, a alguna figura importante para la vida de esta persona. Vemos en este ejemplo como incide tanto el factor cultural como la explicación que se da al trauma y como esto nos ayuda a eliminar otros cuadros para realizar el diagnóstico.

Más allá del miedo a algo indefinido y malo (alma en pena o fantasma), surge con el tiempo un elemento importante sobre las implicancias de lo sucedido en la vida de la paciente, la vergüenza y lo que ella "veía" como condena social por parte de los vecinos, sin algún elemento que lo comprobara, cosa que la angustiaba mucho. Esto último había repercutido de manera negativa en su conducta y en el sistema de creencias, la gente la miraba y se sentía perseguida, todos hablaban del tema y la juzgaban a ella y a su familia. Empezó a sentirse culpable y a tener conductas evitativas con los vecinos y clientes.

La calidad de vida social, laboral y afectiva se ve alterada. También la evaluación de las implicaciones a futuro tenía un peso importante.

La paciente no podía pasar frente a la puerta del cuarto de su suegra, tampoco sentarse en su silla. Quería vender la casa e irse a otro lado, lejos de los recuerdos o de la "presencia" de la fallecida (conducta evitativa), no podía dormir bien, tenía pesadillas, se sobresaltaba y vivía tensionada (hiperactivación). Si los hijos querían salir, se preocupaba ante la posibilidad de que les pasase algo y trataba de mantenerlos en casa a pesar de ser adolescentes (cambio de creencias, el mundo es peligroso y hostil). Tenía momentos en que la imagen de "la suegra colgando" aparecía en su mente y la asustaba (flashback) "como si hubiese pasado recién" (revivenciar). Se sentía cansada, triste, aturdida, sin ganas de hacer las cosas habituales y con la sensación de que esto iba a ser así para siempre.

El antes y el después del trauma se ve muy nítidamente. Una de las características del TEPT es que los pacientes pueden identificar con claridad el inicio de los síntomas, el momento exacto y el hecho que produjo esta ruptura en la coherencia de sus vidas.

En los Trastornos por Estrés, como en los demás Trastornos de Ansiedad, la calidad de vida psíquica, afectiva, social y laboral se ve alterada.

En 1980 el DSM III reconocía dos subtipos de TEPT: agudo y crónico o de inicio demorado.

En el 2001, el DSM IV y el DSM IV -TR reconocen tres tipos de TEPT:

- agudo, con duración de los síntomas menos a tres meses

- crónico, con duración de los síntomas de tres meses o más

- de inicio demorado, con inicio de los síntomas seis meses posteriores ocurrido el trauma.

El Trastorno por Estrés Agudo, TEA incluye la mayoría de los síntomas del TEPT y a otros relacionados con la disociación. Es de utilidad para diagnosticar síntomas dentro de las primeras 4 semanas.

En el DSM IV el TEA es descripto como producto de un acontecimiento traumático con las siguientes características:

La persona a experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muerte o amenazas para su integridad física o la de los demás.

La persona a respondido con temor, desesperanza u horror intenso.

Lo que no esta contemplado en este manual es la amenaza para la integridad moral o anímica, factor muy importante en la vida de muchos individuos.

Este concepto refiere a un estado psicológico anormal en donde la percepción de uno mismo y del mundo circundante se altera de forma significativa.

Estos estados están presentes en el TEA pero con más frecuencia aparecen en el TEPT, aun cuando no son lo más característico, y pueden durar de pocos segundos a varias horas o incluso días durante los cuales se reviven aspectos del suceso y el individuo se comporta como si el hecho traumático se desarrollara en el aquí y ahora.

El Trastorno por Estrés Agudo, TEA, debe presentar por lo menos tres de los siguientes síntomas:

Numbing o anestesia emocional: embotamiento, despego o ausencia de respuestas. Se conoce también como anestesia afectiva.

Amnesia disociativa: inhabilidad para recordar una parte importante del trauma Desrealización: sensación de estar desconectado del mundo y sensación de que el entorno es irreal.

Despersonalización: percepción distorsionada del propio cuerpo y de la propia identidad como unidad coherente. Sensación de estar fuera de si mismo.

Reducción de la atención: pérdida o disminución de la capacidad atencional y aturdimiento.

Los síntomas disociativos son los indicadores más importantes y más frecuentes en el Trastorno por Estrés. En realidad aparecen como defensivos respeto del hecho traumático pero no son funcionales, todo lo contrario, se vuelven contraproducentes.

Numbing o anestesia emocional: la persona es incapaz de alegrarse por eventos positivos o entristecerse por los penosos. Le da lo mismo, es apático, no se puede conectar con sus emociones. Hay un retraimiento emocional (no al estilo esquizofrénico) y la persona dice "no sentir nada". Las personas, objetos o actividades importantes afectivamente no convocan más. Podríamos hablar de un aplanamiento emocional. Embotamiento.

Amnesia disociativa: a la paciente "le faltan" pedazos del evento. Desde ya no se trata de una ausencia epiléptica sino de una intensidad demasiado alta y penosa que el sujeto, no pudiendo soportar "borra": "esto a mí no me pasó, esto no existió". Fallidamente el sujeto trata de protegerse de los recuerdos anulándolos. En el caso de tratarse de una cuestión judicial, tiene muchas implicancias y, el profesional tratante, debe poner en conocimiento de los jueces esta posibilidad. Con terapia de exposición (TCC o EMDR) los fragmentos olvidados pueden aparecer y cambiar los datos y el sentido del trauma.

Desrealización: la persona no vive en tiempo presente sino en el aquí y ahora del trauma; se "desprende" temporal y espacialmente de la realidad y pasa a revivir la escena traumática. Se escatima el entorno. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con los cuadros epilépticos, psicóticos, demenciales y de TOC.

Despersonalización: un componente importante implicado en los traumas, a parte de la afectividad, es el cuerpo. Muchas personas víctimas de abusos, violaciones, accidentes, etcétera, refieren la sensación de "salirse" de su cuerpo, mirar de lejos la escena etcétera. También hay que hacer el diagnostico diferencial con cuadros psicóticos o demenciales.

Reducción de la atención: la persona esta invadida por sensaciones corporales, fisiológicas, por flashbacks, por pensamientos negativos ( no como en un TOC en donde el sujeto no es invadido por fragmentos de un hecho real, que fue experimentado sino por imágenes o pensamientos sin fundamento concreto), siempre alerta y sobresaltada. Con todo esto no puede concentrarse en un objetivo a seguir. También puede tener atención selectiva, focalizada en todo lo que, aun remotamente, pueda asociarse al trauma vivido, ya para evitarlo, ya para exponerse en un intento fallido de reparación.

Es muy importante preguntar en profundidad sobre cada uno de estos ítems con el fin de hacer un diagnostico diferencial, descartando cuadros psicóticos, consumo de drogas o sustancias tóxicas, cuadros neurológicos, cansancio excesivo, TOC o Trastornos de Ansiedad como el Ataque de Pánico, Fobias o TAG.

El TEA y el TEPT son similares en cuanto a manifestación clínica.

El TEA se diferencia del TEPT porque el cuadro sintomático del primero debe aparecer y resolverse dentro de las primeras cuatro semanas posteriores al acontecimiento traumático. Si los síntomas persisten más de un mes y reúnen los criterios para un TEPT, debe cambiarse el diagnostico de TEA por el de TEPT.

El eje central del TEPT es la incapacidad de integrar la realidad con el trauma, conjuntamente con la reaparición fragmentaria del evento traumático, a través de imágenes, comportamientos, sentimientos, estados psicológicos, y alteraciones en el desenvolvimiento de las relaciones interpersonales.

El hecho traumático fue vivido con tal intensidad que quedó fuera de las posibilidades del individuo integrarlo de manera coherente a su vida, explicarlo, asimilarlo, elaborarlo. Hay un antes y un después del trauma, una línea divisora. El sujeto ya no es el mismo, su vida se ve afectada de manera significativa, su historicidad se ve quebrantada (ruptura en la historicidad del sujeto). Fragmentos descolocados quedaron fuera del curso lógico. La distinción entre recuerdo y flashbacks reside justamente en esta diferencia. El sujeto puede integrar el recuerdo a su vida, lo puede significar y colocar en algún lugar de su "mente", el recuerdo puede ser evocado, recuperado de manera conciente. Los flashbacks invaden de manera intrusiva el pensamiento, sin intencionalidad conciente, en cualquier momento, vigilia o sueño (en forma de pesadillas por ejemplo). El primero es recuperación, evocación y es voluntario. El segundo es intrusivo, persistente e involuntario. Justamente el sujeto trata de escaparse de los flashbacks, de evitarlos. En este caso hay que hacer un diagnostico diferencial entre TOC, psicosis, cuadros de intoxicación, depresión psicótica, algún trastorno neurológico etcétera La persona se ve invadida de imágenes, sensaciones, ideas intrusivas conocidas que la mantienen en estado de hiperalerta (hiperactivación o arousal). La reaparición de estos fragmentos es un intento fallido integrar la experiencia a la realidad. Hay autores que sostienen que estas re experimentaciones cronifican el TEPT, como una re-traumatización o una victimización perpetua.

Un paciente adolescente acude a la consulta derivado por el gabinete psicopedagógico del colegio. Tenía problemas de atención, concentración, conducta violenta. Se quejaba de "ruidos en la cabeza, como interferencias de radio" que aparecían repentinamente o cuando estaba bajo estrés. El examen neurológico no había aportado nada que explicara el fenómeno. En una sesión aparece muy sucintamente que en los primeros años de la infancia había sido abusado por el padre. El padre, actualmente condenado por otros cargos, abusaba de él y sus hermanitos. La madre los abandona y la justicia los deja en el cuidado de unos tíos. Nunca se habló del pasado. El chico nunca se acordó de estas escenas que pujaban por salir, se había disociado y había borrado esa parte dolorosa y humillante de su vida ("esto a mi nunca me pasó") hasta el momento de la consulta. Después de algunas sesiones de exposición pudo significar los ruidos: eran sus gritos y los de sus hermanitos en el momento de los abusos.

Para el diagnóstico de TEA se requiere uno solo de los síntomas siguientes:

B) Re experimentación,

C) Evitación,

D) Hiperactivación.

Para el diagnóstico deTEPT se requiere, como mínimo, la presencia simultanea de tres de los síntomas de

C) Evitación

y dos o más de

D) Hiperactivación

B) Reexperimentación: son imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, flashbacks, o sensación de revivir la experiencia traumática, a parte de la sensación de malestar que todo esto provoca. Todos estos o algunos de ellos deben ser vividos de manera intrusiva y persistente.

C) Evitación: el sujeto trata de evitar, tal como en los otros trastornos de ansiedad, cualquier lugar, pensamiento, palabra, persona o situación que le haga recordar el hecho traumático. Es por esto que la persona ya no es la misma, se retrae, restringe su actividad, su modo de hablar, de interpretar etcétera. Incluso "borra" fragmentos del acontecimiento traumático

D) Hiperactivación o arousal: el sujeto vive en un permanente y acusado estado de ansiedad, o aumento de la activación, es hipersensible y el estado de alerta es permanente. El cuerpo no puede volver al estado basal, lograr la homeostásis. Tiene dificultad para dormir, concentrarse, es hipervigilante, tiene inquietud motora y presenta respuesta exagerada de sobresalto (como si estaría amenazado de modo permanente).

Estas alteraciones (síntomas de los criterios B), C) y D) se prolongan más de un mes.

Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes en la actividad del individuo.

El TEA puede ser un predictor para desarrollar un TEPT pero no siempre después de un cuadro de estrés agudo aparece el TEPT y aunque no se de el primero sí puede aparecer el TEPT.

El TEPT no se genera sin un acontecimiento traumático, pero un estresor por si solo no garantiza la aparición del cuadro.

Entre el DSM -IV (1994) y el DSM IV -TR (2001) no se introdujeron modificaciones con respecto a este trastorno.

Otros síntomas:

Actos autodestructivos: aparecen con frecuencia cuando el individuo a sido sometida a abusos físicos y/o sexuales. Mantienen un estado de ansiedad elevada y por consiguiente anestesia emocional.

Dañar a otras personas: actos de tipo criminal; también frecuentes en personas víctimas de abuso y/o maltrato físico y/o sexual. Implicarían un intento de hacer activo lo vivido pasivamente.

Exposición compulsiva o al trauma o elementos que guarden algún parecido con el hecho o exposición a factores que puedan provocar algún daño. Muchas veces este tipo de exposición aparece bajo la forma de un intento fallido de reparación o, paradójicamente, como una conducta de reaseguro, de "control" de la situación. Otras veces aparece bajo la forma de autocastigo, y esto con mayor frecuencia si el individuo ha sentido algún tipo de placer al ser violado o abusado por ejemplo.

Plantea Cía: "Yehuda (1998) ha postulado que el trauma o las situaciones traumáticas no solamente dan como resultado el desarrollo de un TEPT, sino que también pueden llevar a que se desarrollen otros trastornos de ansiedad o del humor, u otros tipos de trastornos psiquiátricos. Es decir que existe un abanico de secuelas posibles a partir de una exposición traumática".

Las principales comorbilidades son con:

Trastorno Adaptativo, T.A.: ocupa una posición intermedia entre el TEA y el TEPT. El DSM IV define el T.A. como una reacción desadaptativa a factores estresantes identificables que aparece dentro de los tres meses del inicio de la acción del agente estresante. Los síntomas emocionales o de distres no deben persistir más de 6 meses.

• Trastorno por Estrés Agudo.

• Distimia y Depresión Mayor.

• Trastorno de Ansiedad Generalizada.

• Trastornos Fóbicos.

• Trastornos de Pánico

• Trastornos del sueño

• Abuso de sustancias

• Trastornos mentales orgánicos.

• Trastorno Obsesivo Compulsivo

• Esquizofrenia u otros cuadros psicoticos simulación.

• El TEPT a nivel mundial afecta al 8% de la población.
  
  Mas hombres que mujeres son víctimas de violencia general sin embargo hay mayor porcentaje de TEPT en mujeres que en hombres.
  
  1. Pretraumáticos:
   

• Edad

• Sexo

• Educación

• Historia de traumas infantiles o condiciones adversas en la infancia

• Historia de traumas previos

• Contexto social, cultural, familiar y cultural adversivos

• Trastornos psiquiátricos

• Enfermedades

• Historia familiar de enfermedades psiquiátricas.

• Mas los factores de riesgo enumerados al principio del texto.
  
  2. Peritraumáticos.
   

• Intensidad del trauma

• Tiempo de exposición o repetición del hecho traumático

• Naturaleza del trauma

• Significación del trauma

• Participación en el hecho traumático
  
  3. Postraumáticos:
   

• Elementos y dispositivos de contención pobres

• Desarrollo del TEA

• Concurrencia de otros hechos traumáticos posteriores.
  
  Los Trastornos de Ansiedad comprometen los tres componentes del Sistema Tripartito de Lang: comportamental, fisiológico y verbal o cognitivo. Son trastornos crónicos y de curso fluctuante.
  
  El componente de más relevancia se erige en indicador para el diagnóstico diferencial.
  
  En el Ataque de Pánico, el paciente teme volver a tener crisis y a estar desamparado en tal situación. Trata de evitar los lugares en donde se torne dificultoso o imposible escapar o ser ayudado.
  
  En el Trastorno de Ansiedad Social o Fobia Social el paciente teme exponerse y ser criticado en su desempeño laboral, social, etcétera. Trata de evitar toda situación que implique la interacción o compromiso social.
  
  En el trastorno de Ansiedad Generalizada la preocupación o expectación aprensiva es generalizada, abarcando todo el espectro de situaciones reales o posibles, presentes y futuras. Acompaña estas preocupaciones la necesidad de encontrar soluciones. El paciente conjetura constantemente.
  
  En el Trastorno por Estrés Postraumático el paciente teme la aparición de los síntomas intrusivos que le tornan presente la situación traumática. La evitación de los mismos es muchas veces imposible.
  
  El sesgo por excelencia en los Trastornos de Ansiedad es el pensamiento negativo anticipatorio.
  
  
  
  Bibliografía:
  
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  2. Cía, H. Alfredo; Estrategias para superar el Pánico y la Agorafóbia; El Ateneo; 2000.
  
  Cía, H. Alfredo; Trastorno por Estrés Postraumático; Imaginador; Buenos Aires; 2001.
  
  Actualizacion en Trastornos Afectivos; Polemos; Buenos Aires; 2003.
  
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Por Lic. Laura Ciuca